El primer reporte de tratamiento del ictus isquémico con un trombolítico fue reportado en 1958 por Sussman y Fitch, usando
Fibronilysin, en su estudios los investigadores trataron tres pacientes de los cuales uno mejoró luego de recanalizar la arteria
cerebral media, los otros dos pacientes no mejoraron a pesar de que la recanalización de un gran vaso intracraneal fue reportado
en uno de estos casos. Durante ese año Clifton recibe los créditos por utilizar por primera vez un derivado purificado del
activador del plasminógeno tisular.
Posteriormente, Meyer y colaboradores en 1960 tratan un grupo de 73 pacientes victimas de infartos isquémicos durante las primeras
72 horas del evento, 37 pacientes recibieron estreptoquinasa más heparina vs 36 pacientes que únicamente recibieron
heparina intravenosa, un 43% y un 58% de los pacientes en cada grupo respectivamente mostraron mejoría con el tratamiento,
sin embargo, 4 pacientes del grupo tratado con heparina y 13 pacientes del grupo tratado con heparina y estreptoquinasa, fallecieron.
Luego de este estudio, el uso de estreptoquinasa se ve limitado en pacientes con ictus isquémicos. Sin embargo en la década de
los 80s nuevos intentos con la estreptoquinasa, esta vez utilizada de forma intra arterial en territorio basilar y carotideo fueron
llevados a cabo por los grupos de Hacke y Del Zoppo respectivamente, sin embargo las complicaciones hemorrágicas en algunos
de los pacientes tratados limitan la instauración de esta terapia en forma rutinaria.
A partir de la década de los 90´s se reinician los estudios clínicos con rTPA, el más importante de estos estudios, el NINDS incluyó
624 pacientes. Los resultados obtenidos en puntaje del NIHSS a las 24 horas en los pacientes tratados durante la primera
etapa, da lugar a la segunda parte del estudio, siempre con los mismos criterios de inclusión, que contemplan un periodo de
ventana menor de 3 horas, valorado el impacto del trombolítico con la escala de Rankin a los 3 meses. Los resultados obtenidos
esta vez permiten la aprobación del rTPA por la FDA en 1996 para el uso en ictus isquémicos de menos de 3 horas de evolución.
Concomitante con este estudio en Europa tiene lugar los estudios ECAS, el tercero de estos estudios, permite la extensión del
periodo de ventana hasta 4,5 horas en pacientes menores de 80 años con ictus isquémico, esta nueva indicación se contempla en
las guías de manejo del ictus a partir de 2008.
En este número de Neuroeje, el Departamento de Neurociencias del HRCG, presenta el reporte de los primeros 55 casos de
pacientes trombolizados con RTPA en la seguridad social de Costa Rica, proyecto que es el producto de la implementación del
programa de atención de pacientes con ECV, que da sus primeros pasos en el 20002, con el proyecto de la creación de la unidad
de neurovascular y la capacitación del personal durante los años posteriores.
El comité Central de farmacoterapia institucional decide dar luz verde al proyecto de trombolisis y en diciembre de 20011, el
primer paciente es tratado bajo esta modalidad. Los resultados son más que promisorios. A pesar de la falta de educación de
nuestra población en el tema, de un 20 al 30% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con evento cerebrovascular
isquémico lo hace antes de las primeras 3 horas. El tiempo en el que se realiza la tomografía es de solo 30 minutos, un tiempo
aceptable, si consideramos que el hospital cuenta con solo un tomógrafo para la población que atiende. Los resultados en la
mejoría del NIHSS y el Rankin son las mismas observadas en centros de países desarrollados. En estos momentos la unidad de
neurovascular cuenta con pacientes con ictus isquémicos tratados exitosamente mediante trombolizados intra arterial y con
disposivos de tromboaspiración, esto como segunda parte del proyecto de atención de pacientes con ictus.
Sirva la oportunidad para agradecer, en nombre de los pacientes, al personal de la salud del HRCG (Enfermería de salón y
urgencias, médicos, personal técnico de rayos X, farmacia y laboratorio) por su trabajo incondicional a favor de los
cerebros costarricenses.
Dr. Huberth Fernández Morales
Jefe de la Sección de Neurociencias, Hospital Calderón Guardia.